社会保険システム - 高額療養費の制度について -

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皆さんこんにちは。エンタープライズソリューション部の鈴木と申します。
現在、社会保険システムのデータ移行に携わっております。

皆さんは、病院や歯科医院に行ったときに支払う保険料に、ある一定の金額以上を支払うと還付される制度があるのを御存じでしょうか。 今回はその中の1つである高額療養費制度というものについてお話しようと思います。

 

1. 高額療養費制度とはどういうものか

1-1.高額療養費とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初め から終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

 

1-2.高額療養費がもらえる上限額とは

保険料は、70歳以上と69歳以下で違うため、条件も変わってきます。

1.69歳以下の方の上限額

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1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では、上限額を超えないときでも同じ月の別の医療機関等での自己負担(※69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要)を合算することができます。

この合算額が上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります。

 

2. 70歳以上の方の上限額 (平成30年8月診療分からの条件で記載)

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1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。
この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

2.実際の事例

ここで1つ、例として69歳以下・年収約370万円~770万円の場合を記載します。

 

例) 100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合
ひと月の上限額(世帯ごと) 80,100円+(医療費-267,000)×1%
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→212,570円が高額療養費として健保より支給され、実際の自己負担額は87,430円となります。

 

高額療養費とは、このように収入に対して条件額を超えた場合に還付されるものとなります。

 

3 高額療養費以外に負担を軽減する仕組み

上記で述べた高額療養費以外の支払いの負担を軽減する制度をご紹介します。


3-1. 世帯合算

おひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1か月単位で合算することができます。
その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給されます。

※ ただし、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算されます。


例) 75歳以上(一般区分)で同じ世帯にいる場合

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3-2. 多数回該当

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

1.70歳以上の方の場合(平成30年8月以降の診療分)

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2.69歳以下の方の場合

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4.終わりに

今回は高額療養費について書かせて頂きました。高額療養費や負担を軽減するものは、健保で計算され支払われます。
私たちはシステムの知識だけでなく、上述したような業務知識を蓄えたうえでシステムの運用・保守に携わっています。

 

最後までご覧いただきまして、ありがとうございました。